Inschrijven – Huisartsenpraktijk de Vlieter – Scherpenzeel
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk de Vlieter
Vijverlaan 4D 3925EM
Scherpenzeel
033-2778809

Inschrijven

Huisartsenpraktijk de Vlieter is weer open voor nieuwe patiënten! U bent van harte welkom!

Als u zich wilt laten inschrijven als patiënt in onze praktijk, is het nodig dat u contact opneemt met uw vorige huisarts om door te geven dat u zich wilt laten uitschrijven.

Alleen met uw toestemming mag uw vorige huisarts uw dossier naar onze praktijk verzenden. 

Door u in te schrijven bij de praktijk, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt, zoals is beschreven in het privacyreglement. Deze kunt u opvragen bij de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord