Inschrijven – Huisartsenpraktijk de Vlieter – Scherpenzeel
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk de Vlieter
Vijverlaan 4D 3925EM
Scherpenzeel
033-2778809

Inschrijven

28-12-2020: op dit moment is onze praktijk gesloten voor nieuwe patiënten u kunt zich helaas niet aanmelden, behalve wanneer u komt wonen
in de Herbergier of Moria Hoeve. Vul dan onderstaand formulier in

Het is noodzakelijk dat u contact opneemt met uw vorige huisarts om door te geven dat u zich wilt laten uitschrijven.

Alleen met uw toestemming mag uw vorige huisarts uw dossier naar onze praktijk verzenden. 

Door u in te schrijven bij de praktijk, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt zoals is beschreven in het privacyreglement. Deze kunt u opvragen bij de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord