Header afbeelding
Huisartsenpraktijk de Vlieter
Vijverlaan 4D 3925EM
Scherpenzeel
033-2778809

Inschrijven

Huisartsenpraktijk De Vlieter is open voor nieuwe patiënten.

Nieuwe patiënten en gezinsleden van degenen die al patiënt zijn bij De Vlieter, zijn welkom om in te schrijven!
Als u zich wilt inschrijven, ook als u als gezinslid van een patiënt in onze praktijk wilt inschrijven, is het nodig dat u contact opneemt met uw vorige huisarts om door te geven dat u zich wilt laten uitschrijven.

Alleen met uw toestemming mag uw vorige huisarts uw dossier naar onze praktijk verzenden. 

Door u in te schrijven bij de praktijk, gaat u akkoord met de manier waarop de praktijk uw gegevens verwerkt, zoals is beschreven in het privacyreglement. Deze kunt u opvragen bij de assistente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk de Vlieter
Vijverlaan 4D
3925EM Scherpenzeel

Toestemming

Datum van tekenen: 30-04-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord